Mutuelle obligatoire en TPE : l'obligation de l'employeur, article par article

Le texte de base est l'article L911-7 du code de la sécurité sociale. Son premier alinéa est entré en vigueur le 1er janvier 2016, en application de la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi. Il ne distingue ni selon la taille de l'entreprise ni selon son activité : toute entreprise privée qui emploie un salarié est tenue de le couvrir par une complémentaire santé collective. Ce guide reprend l'obligation point par point, dans l'ordre où un employeur de 1 à 9 salariés la rencontre : qui est visé, ce que le contrat doit contenir, comment l'instituer, ce qu'un contrôle vérifie.

Les employeurs visés par le texte

la fiche Service Public des employeurs le formule sans réserve : l'obligation pèse sur tout employeur du secteur privé, entreprise ou association. Une seule exception est prévue, celle du particulier qui emploie un salarié à domicile. Aucun seuil d'effectif n'apparaît dans les textes : la lecture combinée de « tout employeur » et de « tous ses salariés » conduit à une obligation qui naît avec le premier contrat de travail.

Le périmètre est tout aussi large du côté des bénéficiaires. Le code de la sécurité sociale impose de couvrir les salariés quelle que soit leur ancienneté : une clause qui réserverait l'adhésion aux salariés présents depuis trois ou six mois serait contraire au texte. Les ayants droit, conjoint et enfants, ne sont pas visés par l'obligation ; l'employeur ou la branche peuvent choisir de les inclure.

Les trois conditions cumulatives

Un régime n'est conforme que s'il réunit trois caractères, rappelés par Service Public et par l'Urssaf :

• une participation de l'employeur d'au moins 50 % de la cotisation, exigée quel que soit le niveau de garanties retenu ;
• un niveau de garanties au moins égal au panier de soins fixé par décret ;
• une adhésion obligatoire des salariés, les seules exceptions étant les dispenses prévues par les textes.

À ces trois conditions légales s'ajoute, dans de nombreux métiers, une quatrième contrainte : le respect du régime santé prévu par la convention collective. Lorsqu'un accord de branche existe, l'entreprise doit au moins l'appliquer, garanties et financement compris.

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Le panier de soins : ce que le contrat couvre au minimum

Le contenu minimal est fixé par les articles D911-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Quatre postes sont concernés :

• le ticket modérateur en totalité sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie, à quelques exceptions près (le Boss cite les médicaments à service médical rendu faible ou modéré, l'homéopathie et les cures thermales) ;
• le forfait journalier hospitalier en totalité, sans limitation de durée ;
• les prothèses dentaires et l'orthodontie à hauteur de 125 % du tarif servant de base au remboursement ;
• l'optique sous forme de forfait par période de deux ans, d'au moins 100 € pour une correction simple, 150 € ou 200 € pour une correction complexe.

Le contrat doit en outre répondre au cahier des charges du contrat responsable : prise en charge intégrale des équipements du panier 100 % santé en optique, audiologie et dentaire, absence de questionnaire de santé, aucune clause de carence, et interdiction de rembourser la participation forfaitaire et les franchises médicales.

Instituer le régime : l'écrit de l'article L911-1

l'article L911-1 du code de la sécurité sociale retient trois modes de mise en place : la convention ou l'accord collectif, la ratification par référendum d'un projet de l'employeur, et la décision unilatérale constatée dans un écrit remis à chaque salarié. Pour une entreprise sans délégué syndical, c'est cette dernière voie qui est suivie en pratique ; l'article L911-7 y renvoie d'ailleurs expressément les entreprises qui ne disposent pas d'une couverture au moins aussi favorable que le minimum légal.

L'écrit n'est pas une formalité accessoire : c'est lui que l'Urssaf demande en premier lors d'un contrôle. Son contenu et son mode de remise sont détaillés dans le guide consacré à la décision unilatérale. Un bulletin d'adhésion est ensuite remis à chaque salarié, les nouveaux recrutés compris.

Le financement et son régime social

L'article L911-7 met au moins la moitié de la cotisation à la charge de l'employeur. En contrepartie, et à condition que le régime soit collectif, obligatoire, institué par un écrit conforme et adossé à un contrat responsable, cette contribution est exclue de l'assiette des cotisations de sécurité sociale, dans la limite fixée par l'article D242-1. Elle reste soumise à la CSG et à la CRDS. Le forfait social de 8 % n'est pas dû par les entreprises de moins de 11 salariés (le Bulletin officiel de la sécurité sociale (Boss)). Le détail est dans le guide sur le régime social de la contribution patronale.

Ce que vérifie un contrôle, et ce qu'il coûte

Le salarié dont l'employeur n'a souscrit aucune complémentaire santé peut saisir le conseil de prud'hommes, indique Service Public. Lorsqu'un régime existe mais ne respecte pas les conditions (caractère collectif ou obligatoire absent, écrit manquant, dispenses non justifiées), le principe posé par le Boss est la réintégration dans l'assiette des cotisations de la totalité des contributions patronales, pour tous les salariés et toute la période concernée.

Le redressement peut être réduit si l'employeur reconstitue les sommes manquantes : 1,5 fois ces sommes pour une erreur formelle, par exemple une demande de dispense absente du dossier, et 3 fois pour un autre manquement qui n'est pas d'une particulière gravité. Aucune réduction n'est possible en cas de manquement grave, de récidive dans les cinq ans, de discrimination, de travail dissimulé, d'obstacle à contrôle ou d'abus de droit. L'employeur ne peut pas réclamer aux salariés les cotisations salariales dues du fait du redressement.